Aujourd’hui, je prends mon diabète en main !
Un slogan simple pour un projet moins simple qu’il n’y paraît. Si, dans le diabète en particulier, les patients sont les premiers acteurs de leur santé, beaucoup n’ont pas conscience de cette responsabilité ou doutent de leurs capacités. À la maison médicale La Poudrière, toute l’équipe a relevé le défi de l’empowerment du patient.
L’histoire de la maison médicale La Poudrière* commence comme un conte de fées moderne. Il était une fois quatre collègues et amies – « une kiné, une gestionnaire, une accueillante et moi qui suis infirmière », résume Marie Botman, la porteuse du projet – qui rêvaient de travailler dans une petite maison médicale à taille humaine, où chaque patient pourrait bénéficier d’un suivi personnalisé et où le préventif irait de pair avec le curatif. « La maison médicale où nous étions employées, à Namur, était presque à saturation. Elle faisait – et fait toujours – un travail remarquable, mais nous ne nous y retrouvions plus. Nous avons donc décidé d’ouvrir la nôtre ».
Pré-Trajet
Elles se sont installées à Jambes, « qui est un peu le jardin de Namur, et qui compte une importante population de pensionnés », ce qui explique que leur patientèle soit globalement plus âgée que dans la plupart des maisons médicales. « Très vite, les chiffres du diabète de type 2, qui augmentent avec l’âge, nous ont interpellées. En dehors des patients suivis par un diabétologue dans le cadre d’un Trajet de soins ou d’une Convention, il y a de nombreux patients dits ‘en Pré-Trajet’, chez qui le diabète a été diagnostiqué, mais qui s’en tirent – momentanément – avec un traitement par voie orale, voire un simple régime, et puis tous les autres, puisqu’une personne diabétique sur trois s’ignore. Il fallait faire quelque chose ».
Heure de table
Mais, à La Poudrière, l’équipe balaie d’abord devant sa propre porte. « Il est facile de dire que le grand public n’est pas suffisamment sensibilisé au diabète, ou que beaucoup de personnes diabétiques connaissent mal leur maladie. Mais nous-mêmes, que savions-nous du diabète ? Une réunion autour d’un quizz-diabète nous ayant révélé que nous n’avions pas réponse à tout, l’équipe dans son ensemble a bénéficié d’une formation donnée par un médecin. Pour que, dès l’accueil, le patient diabétique se sente compris et soutenu ». Selon le Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé KCE, en effet, la formule idéale pour atteindre ‘une amélioration objective des résultats’ chez le patient diabétique est une prise en charge globale, ‘concertée au sein d’une équipe pluridisciplinaire’ et comprenant ‘l’éducation, le suivi systématique et la prévention des complications’. « Or », insiste Marie Botman, « à La Poudrière, nous travaillons vraiment en pluridisciplinarité, et nous nous voyons tous les jours : à midi, la moitié de notre heure de table est officieusement consacrée à discuter de nos patients, et ces échanges informels, auxquels nous participons tous, nous aident à mieux les comprendre, et donc à mieux adapter leur prise en charge à leur situation ».
Booster
Leur première initiative, dans le cadre du projet ‘Je prends mon diabète en main !’, a été d’établir un tableau mentionnant les noms de tous leurs patients ‘en Pré-Trajet’, avec les dates des prises de sang, les résultats de l’hémoglobine glyquée, les échéances des contrôles, etc. « Le meilleur moyen de prévenir les complications du diabète, c’est un suivi régulier », précise Marie Botman. « Ces patients ont été invités par courrier à une première rencontre de suivi, au cours de laquelle il leur a été demandé d’expliquer leur diabète, dans leurs propres mots, l’idée étant de partir de leurs acquis pour progresser. Je les rappelle ensuite tous les trois ou six mois, je leur fais leur prise de sang, en accord avec le médecin, et nous évaluons ensemble dans quelle mesure ils ont réussi à changer certaines de leurs habitudes de vie, et les bienfaits de leurs efforts. Pour certains, ce suivi régulier est un véritable booster » !
Marche nordique
Pour permettre aux patients d’emporter chez eux, après un rendez-vous, des informations ciblées sur leur diabète, l’équipe de La Poudrière a également envisagé la réalisation de fascicules. « Mais, j’ai commencé par me renseigner auprès de l’Association Belge du Diabète, et j’y ai découvert tout un choix de fascicules, que je distribue à mes patients en fonction de leurs besoins, des questions qu’ils posent, de leur histoire… De façon générale, nous préférons rechercher et utiliser ce qui existe déjà plutôt que de créer du neuf ». Toutefois l’information ne suffit pas. « Ce n’est pas parce que nous recommandons l’activité physique à un patient diabétique qu’il va suivre nos conseils. C’est pourquoi une de nos kinés a lancé un groupe de marche nordique, qui a été très apprécié. Non seulement à cause de l’exercice, mais aussi pour la rencontre, le partage. La preuve ? Bien qu’une nouvelle session, ouverte à tous les patients de la maison médicale, ait débuté en janvier, certains membres du premier groupe continuent à marcher ensemble ».
Pied diabétique
De même, en raison de l’importance de l’alimentation dans la gestion du diabète, la psychologue de La Poudrière, qui organise des ateliers tous les mercredis, avec le même thème pendant un mois, avait programmé un mois de la diététique. « Le Covid a failli mettre fin à l’expérience, mais nous avons tenu bon, et ces ateliers avec une diététicienne invitée ont encouragé plusieurs de nos patients, qui confondaient régime anti-diabète et légumes insipides, à réconcilier équilibre alimentaire et saveurs » ! Par ailleurs, comme le diabète n’épargne pas les pieds, ses répercussions sur leur santé, regroupées sous le nom de ‘pied diabétique’, étant à la fois neurologiques, artérielles et infectieuses, l’équipe de La Poudrière s’est demandé comment pousser ses patients à prendre soin de leurs pieds. « Pour que les pieds ne soient plus les parents pauvres dans la prévention du diabète », précise Marie Botman. « Et nous avons trouvé ! Une classe d’élèves en pédicure médicale vient une fois par mois soigner les pieds de nos patients diabétiques. Et je suis heureuse de dire que beaucoup se laissent convaincre » !
Dispensaire
Mais, comment toucher, parmi les patients de La Poudrière, les personnes qui sont diabétiques sans le savoir ou dont le risque de le devenir un jour est particulièrement important ? À l’accueil de la maison médicale, une affiche rouge, impossible à ignorer, propose un ‘Dépistage du diabète’ et résume la situation en quelques lignes : ‘Le saviez-vous ? 1 personne diabétique sur 3 n’est pas encore diagnostiquée ! C’est pour cela que nous vous invitons à venir vous faire dépister. Quand ? Tous les 1ers mardis du mois entre 9h00 et 10h00. Qui ? Toutes les personnes qui le souhaitent. Où ? À la Maison Médicale auprès d’une infirmière’. « Comme nous tenions à faire de la prévention, souligne Marie Botman, nous avons créé ce dispensaire ouvert à tous. Nous leur faisons une prise de glycémie, calculons leur BMI, et remplissons avec eux le FINDRISC, un questionnaire qui permet de calculer le risque de diabète à partir de la morphologie, l’alimentation, l’activité physique, les antécédents familiaux, etc. Et, sur cette base, nous voyons avec eux ce qu’ils peuvent faire pour réduire leur risque. Éventuellement en négociant : ‘Si vous n’avez pas envie de manger mieux, marchez au moins une demi-heure par jour…’ L’essentiel est de les motiver » !
Pour changer
L’année prochaine, une collègue de Marie Botman entreprendra une formation pour devenir infirmière éducatrice en diabétologie. « Ça nous aidera à sensibiliser les patients. Pour les convaincre de changer effectivement quelque chose dans leur vie, il faut être très présents, les rappeler souvent, ne pas les laisser se négliger… Et c’est ce que nous faisons : nous ne laissons jamais tomber, nous sommes vraiment là pour eux» !
* Pour en savoir plus, retrouvez l’équipe de La Poudrière sur son site et sur sa page Facebook.
Contact : Marie Botman